Die rasante Weiterentwicklung des Fachgebiets führt dazu, dass Transkatheterventile längst „veraltet“ sind

Im medizinischen Bereich gelten Langzeitdaten oft als Goldstandard für Ergebnisdaten.

Und während dies auch in der Kardiologie zutrifft, gibt es für die aufkeimende Praxis des Transkatheter-Aortenklappenersatzes Anzeichen dafür, dass die Veröffentlichung aktuell relevanter Langzeitdaten auf absehbare Zeit schwierig sein könnte.

„Die Wissenschaft ist ein sich so schnell entwickelndes Gebiet, dass es keinen stabilen Zustand gibt, in dem man sagen kann: ‚Aha, ich werde dieser Transkatheterklappe folgen … weil sie sich nicht verändert hat‘“Dharam J. Kumbhani, MD, SM,sagte in einem Interview.„Unser Fachgebiet entwickelt sich so schnell, dass ... bis wir aussagekräftige längerfristige Daten erhalten, dieses Ventil veraltet ist. Eine echte Sisyphus-Herausforderung für uns alle.“

Kumbhani, außerordentlicher Professor für Medizin am UT Southwestern Medical Center und Leiter des Katheterlabors am William Clements University Hospital, sprach mit Healio über dieses Rätsel der Langzeitdaten sowie die klinisch relevantesten Langzeitstudien zu TAVR und dem Herausforderungen bei der Behandlung von Patienten, die einen zweiten TAVR-Eingriff benötigen, weil die Gewebeklappen mit der Zeit versagen.

Bis heute ist eine der Studien, die laut Kumbhani die klinisch aussagekräftigsten Langzeitergebnisse für Patienten mit Aortenstenose mit geringem Risiko geliefert hat, die Evolut Low Risk-Studie, deren 3-Jahres-Ergebnisse am American College of Cardiology vorgestellt wurden Wissenschaftliche Sitzung im März.

In der Studie wurden Patienten mit geringem Operationsrisiko nach dem Zufallsprinzip einer TAVR mit einer selbstexpandierenden, supraannulären Klappe (n = 730; CoreValve, Evolut R oder Evolut PRO; Medtronic) oder einer Operation (n = 684) zugeordnet.

Nach 3 Jahren trat der primäre Endpunkt Gesamtmortalität oder behindernder Schlaganfall bei 7,4 % der Patienten unter TAVR auf, verglichen mit 10,4 % der Patienten unter Operation (HR = 0,7; 95 %-KI: 0,49–1; P = 0,051). Darüber hinaus waren in der chirurgischen Gruppe die Raten einer leichten paravalvulären Insuffizienz (2,5 % vs. 20,3 %) und der Herzschrittmacherplatzierung (9,1 % vs. 23,2 %; P < 0,001) niedriger.

Bei dieser Studie sagte Kumbhani: „Mit jedem weiteren Jahr gibt es ein bisschen Yin und Yang. In manchen Jahren hat die Operation bei einem Endpunkt die Nase vorn, und in anderen Jahren hat die TAVR die Nase vorn. Das Gesamtbild, das ich habe.“ Ich habe meinen Patienten gesagt, dass TAVR und (chirurgischer Aortenklappenersatz [SAVR]) sehr ähnlich sind. Diese 3-Jahres-Daten unterstützen dies sicherlich.“

Eine weitere Studie, von der Kumbhani sagte, dass sie bei der Beantwortung der langfristigen Frage für die Mehrheit der Patienten, die sich derzeit einer TAVR unterziehen, helfen wird, ist PARTNER 3. Die langfristigen 5-Jahres-Ergebnisse dieser Studie werden voraussichtlich noch in diesem Jahr bekannt gegeben; Die 2-Jahres-Daten wurden im Jahr 2021 veröffentlicht.

Insgesamt wurden 1.000 Patienten nach dem Zufallsprinzip einer TAVR mit einer ballonexpandierbaren Klappe (Sapien 3 [S3], Edwards Lifesciences) oder einer Operation zugeordnet. Nach 2 Jahren zeigte TAVR eine niedrigere Rate des primären Endpunkts Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall oder kardiovaskuläre Rehospitalisierung mit TAVR (11,5 % vs. 17,4 %; HR = 0,63; 95 %-KI: 0,45–0,88; P = 0,007). ).

Obwohl die aktuellen Langzeitergebnisse für TAVR vielversprechend sind, müssen einige wichtige Aspekte der Technologie noch geklärt werden, darunter auch die Frage, wie lange die Gewebeklappen nach der Implantation halten. Kumbhani sagte, eine Haltbarkeitsdauer von 10 bis 15 Jahren könnte sich als richtig erweisen, warnte jedoch, dass uns noch keine Daten zur Bestätigung dieser Zahl vorliegen. Ein Hauptgrund dafür sei die anfängliche Population von Hochrisikopatienten, die die Klappe erhielten, sagte er.

„Wenn man sich die Patienten ansieht, die in der PARTNER-Studie 2010 erstmals TAVR erhielten, war das Risiko, aufgrund anderer Faktoren zu sterben, so hoch“, sagte Kumbhani. „Eine erfolgreiche TAVR war im Grunde ein Patient, der nicht starb und das Krankenhaus verließ.“

In den folgenden Jahren, als die FDA TAVR in Populationen mit geringerem Risiko zuließ, begannen jüngere, weniger gebrechliche Personen, sich dem Verfahren zu unterziehen; Im Wesentlichen erhielten sie Patienten, die die Klappen überleben konnten, was letztendlich die Definition von Erfolg veränderte.

„Eine erfolgreiche TAVR ist aufgrund der jüngeren Patienten mit geringerem Risiko jetzt eine viel kompliziertere Angelegenheit“, sagte er. „Es reicht nicht aus, nur das Ventil einzusetzen und zu sagen: ‚Okay, fertig.‘“

Infolgedessen sagte Kumbhani: „Fünfjahresdaten, wie wir sie von PARTNER 3 erwarten, sind nicht langfristig, wenn man sie aus der Perspektive eines 70-jährigen Patienten betrachtet, der heute die Klappe bekommt.“ [ Die Studien müssen mindestens 10 Jahre dauern, da ein 70-jähriger Patient, sofern er keine anderen Probleme hat, länger als 5 Jahre leben sollte.

Auch wenn sich zur Beantwortung der Haltbarkeitsfrage 10-Jahres-Daten als notwendig erweisen könnten, dürfte die Weiterentwicklung der Technologie in den kommenden Jahren diese Daten übertreffen.

„Wenn man sich die PARTNER 3-Testversion ansieht, ist es toll, dass sie über das S3-Ventil verfügt, aber in der Praxis haben wir bereits begonnen, routinemäßig das S3 Ultra Resilia zu verwenden, das in vielerlei Hinsicht ein anderes Ventil ist“, sagte Kumbhani. „Wenn sich dieser Versuch auf 10 Jahre erstreckt, verwenden wir möglicherweise zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Ergebnisse die Sapien-4-Klappe. Ob diese 10-Jahres-Ergebnisse für unsere aktuelle Situation wirklich relevant sein werden, weiß ich nicht. Ich weiß es nicht.“

Dennoch geht Kumbhani davon aus, dass zumindest einige der Fragen zur langfristigen Haltbarkeit in diesem Jahrzehnt beantwortet werden. In der Zwischenzeit sagte er: „Es gibt kein klares Signal dafür, dass es ein Problem mit der langfristigen Haltbarkeit geben wird.“

Unter den Patienten, die ihre Transkatheterklappen überdauern, müssen sich diejenigen, die gesund genug sind, einem zweiten TAVR-Eingriff unterziehen. Für Kumbhani konnte er in seiner Praxis bereits einen Anstieg der Patienten beobachten, die TAVR-in-TAVR benötigen.

„Im letzten Jahr mussten wir drei Patienten behandeln, bei denen eine TAVR-Klappe ausgefallen war, und obwohl die Eingriffe unkompliziert sein können, sind einige davon sehr anspruchsvoll“, sagte er. „Tatsächlich sind einige von ihnen unerschwinglich, vor allem weil bei TAVR-in-TAVR ein außerordentlich hohes Risiko für einen Koronarverschluss besteht. In solchen Fällen gibt es keine Möglichkeit, eine zweite Klappe einzusetzen, ohne entweder die Packungsbeilage zu modifizieren oder ein anderes komplexes Verfahren durchzuführen.“ (oder SAVR). ... Wir werden in diesem Jahrzehnt diese große Epidemie von Patienten erleben, die TAVR-in-TAVR benötigen.“

Folglich hat Kumbhani seine Herangehensweise an die Implantation der ersten TAVR-Klappe geändert. Bei diesem ersten Eingriff stellt er sich die Frage: Wenn dieser Patient in Zukunft ein TAVR-in-TAVR benötigt, wird die auf dem ersten Implantat basierende Anatomie den zweiten Eingriff unterstützen? „Wenn ja“, sagte er, „dann überlege ich, ob ich ändern soll, wie tief oder flach ich die Klappe platziere, damit ich mir nicht selbst ins Bein geschossen habe, wenn ich in 10 oder 15 Jahren zurückkommen müsste.“ Alternativ dazu: Wenn TAVR-in-TAVR in Zukunft herausfordernd oder unerschwinglich erscheint und der Patient ansonsten ein guter Kandidat für eine Operation ist, muss möglicherweise vorrangig SAVR in Betracht gezogen werden. Das sind also Fragen, die wir als Kliniker uns stellen müssen.“

Trotz der Herausforderungen, die die Arbeit in einem neuen und schnelllebigen Bereich mit sich bringt, waren die technologischen Fortschritte größtenteils ein enormer Segen für Ärzte und Patienten.

„Anfangs drehte sich bei TAVR alles um paravalvuläre Leckage (PVL)“, sagte Kumbhani, „aber dann wurden die PVL-Raten wirklich gut, also änderte sich das Wort zur Dauerhaftigkeit. Jetzt beginnen die Leute, über andere Aspekte zu sprechen, wie zum Beispiel die Ausrichtung der Kommissuren und die Herzkranzgefäße.“ erneut zugreifen.“

Diese Verbesserungen und die allgemeine Veränderung in der Diskussion sind das direkte Ergebnis der Fortschritte, die im Bereich TAVR in den letzten 12 Jahren erzielt wurden.

„Jetzt reicht es nicht mehr aus zu zeigen, dass Ihre Herzklappe zehn Jahre hält und kein PVL auftritt“, sagte Kumbhani. „Es wird viel mehr verlangt, und das zu Recht, denn TAVR ist zum Mainstream bei der Behandlung von Patienten mit Aortenklappenstenose geworden.“

Dharam J. Kumbhani, MD, SM,kann unter [email protected] erreicht werden.