Wiederholte Synkope bei einer Frau ohne bekannte Herzerkrankung

von Kate Kneisel, Mitwirkende Autorin, MedPage Today, 26. Mai 2023

Warum hatte eine ansonsten gesunde Frau Ende 60 in den letzten Wochen wiederholt Ohnmachtsanfälle und Schwindelgefühle?

Die Frau wurde unmittelbar nach einem solchen Vorfall in die Notaufnahme gebracht, berichtete Dr. Mazen M. Kawji vom OSF Cardiovaskulären Institut in Peoria, Illinois. Wichtig ist, dass diese Anfälle auftraten, wenn der Patient inaktiv war, wie sie in JAMA Cardiology feststellte.

Der Patient hatte keine anderen Herzsymptome wie Herzklopfen, Brustschmerzen oder Atemnot. Sie war bei bester Gesundheit und nahm keine Medikamente ein. In ihrer Familienanamnese gab es weder ähnliche Symptome noch plötzliche Todesfälle.

Die körperliche Untersuchung ergab keine ungewöhnlichen Befunde und ihre Vitalfunktionen waren normal. Ärzte führten ein EKG durch, das zunächst normale Ergebnisse zeigte; Telemetriebefunde zeigten jedoch vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen (PVCs).

Kurze Zeit später zeichnete das Telemeter zwei Episoden einer schnellen polymorphen ventrikulären Tachykardie (PVT) im Abstand von etwa 30 Minuten auf. Jeder dauerte weniger als 4 Sekunden.

Die Ärzte ordneten ein weiteres EKG an, das bestätigte, dass bei dem Patienten PVCs auftraten. Die Ergebnisse der Labortests waren alle normal, einschließlich der Serumkalium- und Magnesiumspiegel des Patienten sowie der drei seriellen Troponinspiegel. Ein Echokardiogramm ergab eine normale systolische Funktion des linken Ventrikels, ohne Anzeichen einer abnormalen Wandbewegung oder Klappenanomalien.

Die Koronarangiographie ergab eine 50-prozentige Stenose der linken Zirkumflexarterie des Patienten. Das Verhältnis der sofortigen Wellenfreiheit über die Stenose hinweg betrug 1,0.

Es wurde festgestellt, dass die PVT des Patienten durch eine kurzzeitige vorzeitige ventrikuläre Kontraktion ausgelöst wurde, die in Morphologie und Kopplungsintervall mit der einige Schläge zuvor aufgetretenen PVC identisch war.

Patienten, deren Herzen strukturell normal sind, können PVT und Kammerflimmern entwickeln, nachdem sie PVCs mit kurzen Kopplungsintervallen erlebt haben, was sie dem Risiko einer Synkope und eines plötzlichen Herzstillstands aussetzt, schrieb Kawji.

Weder das Brugada-Syndrom noch ein Koronarspasmus seien mögliche Ursachen für die Symptome des Patienten, bemerkte Kawji – Ersteres, weil das QT-Intervall des Patienten normal war und das EKG keine gewölbte ST-Strecken-Hebung in V1 bis V2 aufwies, und Letzteres, weil das PVT-Läufen ging keine ST-Strecken-Hebung voraus. Daher seien bei diesem Patienten keine provokativen Drogentests erforderlich gewesen, erklärte Kawji.

Die Implantation eines Defibrillators sei notwendig, um das Risiko des Patienten für einen plötzlichen Herztod zu senken, sagte Kawji und fügte hinzu, dass die PVC-Ablation als ergänzende Behandlung potenziell wertvoll sei.

Nach der Platzierung eines Kardioverters/Defibrillators wurde dem Patienten mit der Behandlung mit Verapamil begonnen, um PVCs zu unterdrücken. Während eine Ablation als Option in Betracht gezogen wurde, wenn die Arrhythmien erneut auftraten, erlitt die Patientin nur eine einzige Episode einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie etwa drei Monate nach ihrer ersten Beurteilung, die verging, ohne dass ein Schock erforderlich war. In den folgenden 5 Jahren der Nachbeobachtung traten keine weiteren Episoden auf.

Diskussion

Kawji erklärte, dass die seriellen EKG-Befunde „normalen Sinusrhythmus mit normaler Achse, Sinusarrhythmie, unspezifische P-Wellen-Anomalie und geringfügige unspezifische T-Wellen-Veränderungen“ zeigten.

Die PVCs waren einheitlich und traten häufig auf, wie er feststellte, mit einer Rechtsschenkelblockmorphologie und einer rechten oberen Achse. Den PVCs folgten retrograde P-Wellen. „Die PVCs überlagern sich mit den T-Wellen, insbesondere bei Blei-AVF (die PVCs beginnen nach dem Höhepunkt der T-Welle), im Einklang mit dem R-on-T-Phänomen, mit einem kurzen Kopplungsintervall von etwa 330 Millisekunden“, sagt Kawji schrieb.

Die Beobachtung bösartiger ventrikulärer Arrhythmien aufgrund des R-on-T-Phänomens wurde erstmals 1948 und erneut im folgenden Jahr in einem Bericht von 17 Patienten berichtet, bei denen R-Wellen auf den T-Wellen vorangegangener Komplexe festgestellt wurden. Mehrere dieser Patienten seien plötzlich gestorben, bemerkte Kawji. Etwa zur gleichen Zeit gab es zwei weitere Fälle von Adams-Stokes-Anfällen im Zusammenhang mit Kammerflimmern bei Patienten, deren Herzfunktion normal zu sein schien.

PVCs – die oft asymptomatisch sind – kommen in der Allgemeinbevölkerung häufig vor, sagte Kawji und nannte eine Rate von 12 % bei über 5.000 Teilnehmern der Framingham Heart Study ohne klinisch erkennbare Herzerkrankung, die nur eine Stunde lang überwacht wurden. Obwohl die Erkrankung früher bei Menschen ohne Anzeichen einer strukturellen Herzerkrankung als harmlos angesehen wurde, deuten spätere Daten darauf hin, dass die Erkrankung bei Patienten mit ventrikulärer Ektopie über einen Zeitraum von 10 Jahren das doppelte Risiko eines Herztodes birgt.

Im PVC-Bewertungssystem von 1971 von 0 bis 5 entsprach Grad 1 gelegentlichem, isoliertem PVC, während frühes PVC mit 5 bewertet wurde, um das höchste Risiko anzuzeigen; Das Bewertungssystem sei jedoch darauf ausgelegt, das Risiko nach einem Herzinfarkt einzuschätzen, bemerkte Kawji.

Kawji beschrieb die Stufen 2–5 des Lown- und Wolf-Systems wie folgt:

„Eine hohe Belastung durch PVCs und interpolierte PVCs wurde mit Kardiomyopathie in Verbindung gebracht, wenn keine koronare Herzkrankheit vorliegt“, schrieb Kawji.

Der Begriff „idiopathisches Kammerflimmern“ beschreibt Arrhythmien in einem ansonsten normalen Herzen und war die Ursache für etwa 5 bis 7 % der Fälle eines abgebrochenen Herzstillstands.

Kurz gekoppeltes idiopathisches Kammerflimmern (SCIVF) beschreibt eine vorzeitige ventrikuläre Kontraktion, die zu PVT und Flimmern führt. Eine Untersuchung von 86 Patienten mit SCIVF ergab, dass das mittlere PVC-Kopplungsintervall 293 Millisekunden betrug und bei 48 der Patienten weniger als 300 Millisekunden betrug. Kawji bemerkte, dass der hier beschriebene Patient die Tatsache widerspiegelt, dass „die meisten PVC-Auslöser von SCIVF aus dem Purkinje-System stammen“.

Zu den oralen Medikamenten, die bei der Untersuchung von SCIVF-Patienten zur langfristigen Behandlung von Arrhythmien eingesetzt wurden, gehörten Chinidin (83,3 %) und Verapamil (50 %). Bei 55,8 % wurde eine Ablation des PVC-Auslösers versucht, bei 83,3 % gelang dies in der akuten Phase.

Kate Kneisel ist eine freiberufliche Medizinjournalistin mit Sitz in Belleville, Ontario.

Offenlegung

Kawji meldete keine Interessenkonflikte.

Hauptquelle

JAMA Kardiologie

Quellenangabe: Kawji MM „Eine Frau mit Synkope und häufigen vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen“ JAMA Cardiol 2023; DOI: 10.1001/jamacardio.2023.1053.